Moartea nu este un eșec

articol original aici. Traducere.

‘Moartea nu este un eșec’: Facultățile de medicină își adaptează cursurile despre finalul vieții

Lindsay Kalter Tuesday, April 24, 2018

Dr. Atul Gawande

Credit: Associated Press

Dr. Atul Gawande

Facultățile de medicină din țară (Statele Unite, n.tr.) sunt în procesul corectării curriculei care îi va instrui pe studenți să se concentreze mai mult asupra îngrijirii oferite la finalul vieții, ceea ce face din Universitatea Massachusetts prima universitate din țară care tinde spre îndeplinirea angajamentului național de a promova calitatea vieții.

“Massachusetts este într-adevăr în fruntea celor care au ales să parcurgă acest drum,” susține Dr. Atul Gawande, chirurg la Brigham and Women’s Hospital și autorul cărții „Being Mortal.” „Am învățat că întrebarea care se pune nu este dacă alegi să lupți sau să te dai bătut. Întrebarea care se pune cu adevărat este pentru ce luptăm? Care este calitatea vieții pentru care merită să ne luptăm?”

Coaliția din Massachusetts pentru îngrijirea bolnavilor critici (The Massachusetts Coalition for Serious Illness Care) a orchestrat efortul în rândul a patru instituții locale – Facultatea de medicină Harvard, Universitatea de medicină din Boston, Universitatea de medicină din Tufts și Universitatea de medicină din Massachusetts.

Gawande, co-fondator al coaliției, susține că Massachusetts are oportunitatea de a crea un model național pentru facultățile de medicină din întreaga țară.

Este o schimbare importantă, afirmă el, de la mentalitatea reparăm-tot pe care mulți medici au fost instruiți să o pună în practică. El afirmă că toată instruirea pe care a primit-o cu privire la îngrijirea oferită la finalul vieții s-a limitat la o singură oră de discuții în primii doi ani de facultate de medicină.

„Intri în viața de medic dorindu-ți să fii erou și să repari totul,” spune Gawande. „Neglijăm însă necesitatea de a-i învăța pe studenții la medicină că a fi un clinician eficient înseamnă a oferi oamenilor îngrijire excepțională pentru o mai bună calitate a vieții – și nu atât pentru cantitate.”

Facultățile de medicină fac un inventar al abilităților pe care le implementează deja în procesul de învățământ și vor adăuga noi metode de instruire incluzând jocul de rol care să implice pacientul. Laboratorul de simulări UMass din facultățile de medicină începe să fie deja folosit pentru a implementa deprinderi care merg mult dincolo de sutura plăgilor, spune Dr. Jennifer Reidy, șeful de catedră de la disciplina de îngrijiri paliative.

Studenților la medicină li se va cere să poată conduce o conversație cu oameni cărora să le dea vești dificile, și să poată transmite informații despre prognostic și despre planificarea de final de viață.

„Folosim [acest program] pentru a preda proceduri complexe de comunicare,” ne spune Reidy. „Dorim să ne asigurăm că cei mai tineri clinicieni ai noștri sunt orientați și bine pregătiți pentru a putea aplica aceste deprinderi.”

Schimbările vor fi implementate în totalitate de la începutul noului an universitar, ne spune Reidy.

Tiffany Chen, studentă în anul III la medicină la UMass, ne spune că tema morții continuă să fie un subiect tabu în domeniul medical.

„E foarte greu să vorbești despre moarte, și e greu să o conceptualizezi,” ne spune Chen. „Însă moartea nu este un eșec, ci întotdeauna mai există ceva ce poți face pentru pacient. Dacă ne putem infiltra în domeniul medical cu această atitudine mentală, putem face foarte mult bine.”

Sănătatea mintală a medicului

sursa articol original – aici

Imagine similară

sursa foto aici

10 reguli pentru menţinerea sănătăţii mintale a unui medic

Acestea sunt vremuri tumultuoase pentru medicii practicieni (ca să vezi, asta în America, nu în România…). Peisajul domeniului medical se schimbă într-un ritm ameţitor şi tot mai puţin timp reuşim să îl petrecem făcând ceea ce de fapt am fost formaţi să facem: îngrijirea pacienţilor. Personal iubesc partea cu îngrijirea pacientului din practica mea de zi cu zi, şi fac tot posibilul să nu uit vreodată de ce am ales să urmez o facultate de medicină, şi îmi îndrept atenţia spre acele aspecte ale muncii mele care îmi aduc cea mai mare satisfacţie personală.

Acestea sunt cele zece reguli personale pentru a nu-mi pierde minţile:

1. Separ munca clinică de partea birocratică. Cu cât ziua mea este mai plină de hârtii şi documente de completat, precum şi de îndatoriri administrative, cu atât încerc să stabilesc o linie mai clară de demarcaţie între munca clinică directă, atunci când de fapt lucrezi cu omul şi desfăşori o muncă soră cu arta, de momentele când nu faci altceva decât să îndeplineşti activităţi birocratice paralizante. De asemenea, nu mă tem să anunţ departamentele birocratice şi administrative (politicos şi diplomatic, desigur) să ma abordeze via email, şi să nu mă sune sau să îmi trimită apeluri pe pager în timp ce consult.

2. Încerc să petrec cât de mult timp posibil cu pacienţii. Sunt foarte conștient de timpul pe care îl petrec zilnic în fața ecranului. Pentru majoritatea medicilor, fiecare minut în plus va crește enorm riscul de burnout și de decompensare pe plan profesional. Încerc să privesc computerul drept un instrument, așa cum ar trebui să și fie (într-o lume ideală, desigur), și nu punctul central al activității mele ca medic. Puteți citi și articolul meu despre cum fac eu asta, ca să reușesc realmente să îmi petrec ziua făcând mai mult din lucrurile care îmi plac.

3. M-am acomodat cu scurtăturile computerului. Ca o continuare a punctului de mai sus, fiecare sistem va avea scurtăturile lui unice, care îți pot accelera semnificativ viteza de lucru. Am pus ceva timp deoparte pentru a mă familiariza cu acestea, și învăț să petrec cât mai puțin timp neapărat nevoie pentru a documenta o îngrijire clinică de calitate precum să îmi îndeplinesc și alte cerințe birocratice necesare.

4. Iau regulat câte o pauză. La urma urmei, și medicii sunt oameni. Orele îndelungate sunt ucigătoare, și datorită naturii imprevizibile a activității medicale, medicii sunt aproape permanent în urmă cu lucru. Înainte să îți dai seama, te trezești că ar fi trebuit să iei prânzul cu trei ore în urmă. Învăț să fiu strict cu mine în ce privește luatul unor pauze regulate, chiar dacă sunt foarte scurte și nu fac altceva decât să închid ochii și să trag aer adânc în piept. Îmi aduc liniștea în gânduri ori de câte ori prind ocazia. De asemenea învăț să iau regulat gustări sănătoase de-a lungul zilei de lucru.

5. M-am împrietenit cu cei cu care lucrez. Orice loc de muncă devine mult mai plăcut dacă ajungi să îi cunoști, sau chiar să te împrietenești cu cei din jur. Și asta nu înseamnă doar colegii tăi imediați. Ci și cei angajați ca asistenți, la bucătărie sau orice alt personal. Oameni cu care te întâlnești zi de zi.  Te-ai trezit vreodată că lucrezi cu cineva de ani de zile, și habar nu ai dacă au copii, pe unde își petrec vacanța sau dacă au vreun animal de companie? Nimic mai simplu – faceți cunoștință!

6. Mă străduiesc să îmi îmbunătățesc sistemul. Orice schimbare se întâmplă cu câte un pas mic odată. Există fără îndoială modalități nenumărate de a îmbunătăți sistemul în care lucrezi. Ai observat o breșă în proces, o problemă sistematică în îngrijirea pacienților, sau o breșă în securitate? Oferă un feedback! Indiferent dacă vei observa schimbări imediate, slujba ta va deveni mult mai plină de semnificație dacă te investești la locul tău de muncă.

7. Frustrările zilnice sunt normale. Învăț să le iau ca atare. Nu există nici un sistem de sănătate în lume care să fie desăvârșit. (El vorbește, din SUA…) Toate țările occidentale se luptă cu nevoia de a controla costurile în creștere și cu managementul bolilor cronice – toate în fața unor tratamente noi tot mai scumpe, și a populației cu o creștere netă a vârstei de supraviețuire. Nu poți evita frustrările zilnice. Chiar dacă din când în când te pun la pământ, există oare o cale mai bună de a le face față? Tehnica mea este să mă întorc mereu la pacient – zona unde totul se reduce la modul în care pot ajuta pe cineva (probabil motivul numărul 1 din care oricum ai ales să faci o facultate de medicină)

8. Încerc pe cât posibil să îmi respect programul de lucru. În medicină, realitatea este că îți poți petrece 24 de ore pe zi îngrijindu-ți pacienții, și tot mai este de lucru. Pentru binele medicului, e important să fiu organizat și cât mai riguros cu timpul meu, pe cât posibil. Asta nu înseamnă să îi reped pe toți oamenii sau să fiu permanent pe fugă. Înseamnă doar că îți dorești un echilibru sănătos între muncă și viața personală, și că îți vei structura ziua de lucru în așa fel încât să încerci să închei ziua la o oră rezonabilă.

9. Îmi cultiv niște hobby-uri fantastice și duc o viață sănătoasă în afară. Departe de locul meu de muncă și chiar separat de familie, am o activitate care mă relaxează total și mă ajută să mă distanțez de toate. Indiferent că e vorba de un sport, golf sau pescuit. Poate fi orice ți-ai dorit să faci – dans sportiv, arte marțiale (chiar mai bine dacă presupune că trebuie să înveți să faci ceva nou). Nu mai trebuie să adaug că pentru o sănătate mintală bună trebuie să ai o sănătate fizică bună. Mănâncă alimente sănătoase și fă sport! Ca doctor, ce poate fi mai bun decât să fii tu însuți un model pentru pacientul tău, chiar și în această privință?

10. Am întotdeauna un plan pe termen lung. Nu este un secret faptul că avem de-a face cu o epidemie de lipsă de satisfacție la locul de muncă între medici; iar acest lucru este direct legat de pierderea monumentală a controlului și a autonomiei în profesia noastră. Am găsit propria mea cale de a-mi păstra dragostea mare pe care o am pentru practica medicală și ajutorarea pacienților, și în același timp am și alte activități creative. Dacă ești fericit în practica ta clinică, minunat! Dacă nu…. sper că intenția ta nu este să renunți cu totul la medicină, dar indiferent care este obiectivul meu pe termen lung: aleg să fac în fiecare zi câte un pas, cât de mic, în direcția aceea.

Suneel Dhand este medic de medicină internă și autor. Este fondator al DocSpeak Communications și cofondator al DocsDox. Este autorul blogului cu același nume, Suneel Dhand.

Satisfacția pacientului – himeră?

Imagini pentru survey

sursa foto – aici

https://www.kevinmd.com/blog/2018/01/patient-satisfaction-surveys-worthless-heres.html

Chestionarul de evaluare a satisfacției pacientului este lipsit de valoare. Iată de ce

Ani de zile, [sistemul american de asigurări medicale] Medicare a condiţionat finanţările în spitale de propria definiţie de îngrijire de calitate. Spitalele cu scoruri slabe de perfornamţă pot fi penalizate cu până la 2% din banii pe care îi primesc de la Medicare pentru serviciile furnizate.

Ca parte a evaluării calităţii folosite de Medicare, chestionarele sunt folosite pentru a măsura experienţa şi nivelul de satisfacţie al pacientului. Unul dintre componentele evaluate de chestionarul folosit de Medicare este controlul durerii, pe care ei îl descriu după cum urmează:

[Controlul durerii

Măsurat ca procent din pacienţi care au raportat că durerea lor era „întotdeauna” controlată. Aceasta înseamnă că durerea pacientului a fost bine controlată iar echipa de spital a făcut tot ce le-a stat în putință pentru a ajuta.]

Eu unul nu sunt sigur, dacă Medicare are editori IT, dar aşa arată un print-screen de pe website-ul lor. Sublinierea pe care o fac la acea durere „întotdeauna” controlată, pe care mulți pacienți o asociază cu „complet lipsit de durere,” este unul din motivele din care avem un consum epidemic de opioide [în America…].

Cât de validă este satisfacția pacientului ca o măsură a calității? S-au efectuat studii discutabile asupra acestui aspect, dar un articol recent publicat în JAMA Internal Medicine implică faptul că răspunsul este „cel mai probabil invalid.”

Cercetător al Departamentului de Medicină comunitară și a familiei din cadrul Universității din California, Davis, au evaluat 1141 pacienți imediat după ce au efectuat 1319 vizite la 56 medici de familie diferiți; 897 vizite au implicat una sau mai multe probleme ridicate de pacienți, din care 1441 (85%) au fost satisfăcute. Autorii nu au comentat asupra procentului, dar o rată de răspuns de 85% al cerințelor pacienților pare destul de înalt.

Între 10% și 18% dintre cerințele pacienților pentru a primi medicamente de durere, bilete de trimitere, bilete pentru analize la laborator și o schimbare a medicației, alta în afară de antibiotice sau medicație antialgică au fost respinse, și au contribuit la consecința unei scăderi semnificative statistic al nivelului de satisfacție al pacienților, de la 9 la 20 de percentile după ce rezultatele au fost ajustate la numeroasele caracteristici ale pacienților cunoscute a afecta nivelul de satisfacție, cum ar fi vârsta, sexul, rasa/etnia, nivelul de educație, statusul marital, indicele de masă corporală, sănătatea generală auto-apreciată, statusul de sănătate psihică, factori de personalitate, nivelul de satisfacție general în viață, îngrijorările legate de simptome, alte consulturi în antecedente și preferatul meu – scepticismul medical.

Refuzul în fața cerințelor pacienților în ce privește testele imagistice, antibioticele, alte teste, au apărut în 34%, 14%, și respectiv 9.5% din cazuri, dar aceste refuzuri nu au provocat o scădere semnificativă a procentelor de satisfacție a pacienților.

Antibioticele au fost cerute în doar 107 din cazuri – un eșantion mic, care poate explica o lipsă a asocierii cu o rată mai scăzută a satisfacției pacienților. Autorii au sugerat că probabil medicii vor experimenta mai multe situații în care vor fi nevoiți să refuze acordarea de antibiotice, dat fiind interesul recent acordat acestui subiect.

Ei consideră că o soluție la problema unei satisfacții reduse a pacienților după ce le-au fost refuzate cerințele ar putea fi adresarea acestui aspect prin „educație clinică țintită în tehnici de comunicare pentru a aborda cerințele pacienților.” Această instruire ar putea fi bazată pe crearea unei experiențe pozitive pentru pacient, chiar dacă acestuia i se refuză o cerință inadecvată, adoptând o abordare așa-numită „stăm și vedem ce se întâmplă”, atunci când pacientul a solicitat un serviciu sau un lucru considerat neindicat de către clinician. Însă nu este cunoscut dacă pacientul va fi satisfăcut de o asemenea strategie.

O altă opțiune pe care autorii nu au luat-o în calcul ar fi educarea pacientului pentru a avea așteptări realiste și pentru a aprecia costurile legate de servicii inutile.

După părerea mea, o soluție chiar mai bună ar fi să renunțăm la chestionarele de satisfacție a pacientului.

 „Scalpelul Sceptic” este un chirurg care scrie pe blogul său autointitulat la fel, Scalpelul Sceptic. Acest articol a apărut inițial în Physician’s Weekly.
Părerea mea – dacă mai contează – este că acesta este unul din exemplele minunate că până ajungem noi în România să folosim instrumente validate și folosite la greu de alții în lume, utilizatorii cronici și renunță deja la ele. Ironia sorții.

Opioidele. Unora – isterie, altora – lipsă

Cât de ciudată poate fi lumea asta în care trăim.

Imagini pentru opioids

sursa America’s opioid epidemics is worsening (The Economist)

Unii… suspină în durere. Alții… au gustat cum e fără durere. Și au alunecat dincolo de pragul controlului… și le dau medicilor și farmaciștilor lor mari dureri de cap. E greu să discerni, ca medic, cine are durere, și cine așteaptă cu o rangă în sacoșă să te convingă că îl doare.

Am tratat dureri răvășitoare. Dureri care au fost spulberate de morfină. Am tratat dureri sfâșietoare, pe care nu le încăpea scala analog vizuală (pe care se presupune că un pacient ar trebui să își evalueze intensitatea durerii, pentru a o transpune într-un limbaj tehnic, aproape matematic, ca să înțelegem și noi, ăștia ne-subiectivii, oamenii obiectivi, care avem armele de înfrângere a suferinței lui în mâinile noastre…). Dar am consiliat și colegă care cu mare ingeniozitate a reușit să scape dintr-un cabinet în care un pacient care locuia prin subteranele orașului, fără familie sau oameni care să îl îndrăgească prea mult, o înghesuise într-un colț, amenințând-o cu o rangă ce se ițea din sacoșa lui cea de toate zilele… că dacă nu îi dă rețeta, îi arată el cum se face medicină. Mda, România. Jandarmii… sunt undeva, în spațiul mioritic, ușor de identificat dar mai greu de găsit când ai mai mare nevoie de ei. Sau să spun despre noaptea în care un aparținător furios că tatăl său, terminal, nu este tratat cum se cuvine și nu se face tot ce se poate – un om care nu accepta că tatăl său, suferind de o boală incurabilă, ajuns la finalul vieții, refuzase luni la rând intervențiile care îi fuseseră oferite, recomandate… amenința agresiv asistenta aflată singură la acel moment în secția noastră… iar la amenințarea ei că va chema jandarmii, să rămână stupefiată la replica acestuia, „Cheamă-i. Cine crezi că vine? Eu sunt jandarmul pe care vrei tu să-l chemi!!” Mda. De plâns. Pentru unii, de râs. Numai să nu fii în pielea asistentei lăsate la cheremul unuia gata să o snopească… sau a medicului care în mulții ani în care s-a zbătut să se formeze, numai cursuri de auto-apărare nu a făcut… karate, ceva. Mda. Poate că e nevoie de puțină consiliere după ce termini facultatea și îți alegi specialitatea, sau înainte de facultate? Nu știu. Știu doar atât, că trăiesc într-o lume pe care în câte un moment – ca acesta – o înțeleg tot mai puțin. Și după ce mă consum serios să conving oameni-medici că au voie, că au dreptul (în țara asta minunată) – să prescrie morfină, dau peste articole cutremurătoare, despre pacienți cărora li se refuză onorarea unei rețete care li se cuvine, (și numai cine nu a avut o durere cronică severă poate să nu înțeleagă despre ce vorbesc…) o lume în care unii cerșesc dreptul de a avea disponibilă și accesibilă morfina (cam 75% din tot globul…) iar alții, au alte probleme, mai rafinate, riscul de addicție la consumatorii cronici de morfină sau produse similare… știm și noi despre ce vorbesc ei, dar parcă e halucinant să limitezi dreptul pacientului la tratament, mai ales când se știe că principalul pericol pentru durerea cronică netratată este atrofia cerebrală și implicit riscul de demență… și nu sunt povești. Despre asta, cândva, altă dată.

 

Articolele despre care vorbeam: (urmează traducerea lor pe blogul frate Paliația pentru toți)

https://www.chronicmom.com/2017/10/people-with-chronic-pain-did-not-cause-the-opioid-epidemic.html/

https://www.chronicmom.com/2017/08/taking-opioids-for-chronic-pain-isnt-addiction.html/

https://www.chronicmom.com/2016/11/a-day-in-the-life-of-an-opioid-addict.html/